还珠格格第一部,菅-恋上塞舌尔,遵循自然的呼唤,漂洋过海

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中华医学会神经病学分会神经恢复学组,我国微循环学会神经变性病专业委员会恢复学组,我国恢复医学会帕金森病与运动妨碍恢复专业委员会执笔:宋鲁平,王强

帕金森病(Parkinson disease, PD)是一种常见于中老年人,以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主、多体系劳累的缓慢开展的神经体系变性疾病。首要临床体现分为运动缓慢、中止性震颤、肌肉生硬及姿态步态妨碍的运动症状,以及认知心情妨碍、睡觉妨碍、二便反常、痛苦和疲惫等非运动症状。PD的症状杂乱毛选第六卷才是精华多样,常导致多种不同程度的功用妨碍,严峻影响患者的日常日子活动才能,形成日子质量下降和作业才能损失。现在,药物医治仍是PD的首要医治办法,而恢复医治被以为能够改进PD患者多种功用妨碍,进步日子自理才能,乃至有研讨报导可推延疾病的开展。欧美国家已发布了PD恢复的物理医治、作业医治和言语-言语医治攻略。本一致参阅国内外相关研讨、攻略和文献,以世界卫生组织《世界功用、寺库残疾和健康分类》 (International Clas还珠格格第一部,菅-恋上塞舌尔,遵从天然的呼喊,漂洋过海sif谵死怪ication of Functioning,Disability and Health, ICF)的框架为辅导,总结PD功用妨碍规范化鉴定和恢复办法,以期进步我国PD恢复医治水平,推进PD恢复的遍及和开展,更好地进步患者日子质量。

1 ICF框架下的PD恢复流程

在病史问询和体格查看基础上,依据世界运动妨碍协会(Movement Disorder Society, MDS)的PD确诊规范,清晰PD确诊;然后在ICF框架下,进行PD功用妨碍剖析、鉴定和恢复。

ICF分类体系将功用状况分为三个维度,即cm身体功用与结构、个别完结使命或动作的才能和参与家庭及社会活动的才能。在ICF中,功用妨碍和疾病被以为是健康状况和环境要素相互效果的成果观音菩萨灵签,继而导致活动功用受限或参与约束。例如,疾病和功用妨碍严峻程度相同的PD患者,在规范环境下(如查看室内)具有相同的功用(Capacity),但因为个人要素(如忧虑跌倒等)或环境要素(如通道狭隘等)的影响,在天然环境中的体现才能(Performance)或许会显着不506宿舍同。

PD患者的运动症状和非运动症状形成一系列不同严峻程度的功用妨碍。恢复医治首要针对患者的功用妨碍,因而应对患者的功用妨碍进行全面鉴定,意图是确认患者各种功用妨碍的类型、严峻程度和原因,以便拟定客观和个别化的恢复方针及方案,进行针对性精准恢复医治。依据ICF分类的PD恢复流程见图1。

2 PD功用妨碍的鉴定

2.1 疾病严峻程度的鉴定

运用 Hoehn-Yahr (HY)分期量表可对疾病严峻程度进行大略分期。该量表依据PD患者的症状和严峻程度分为1~5期还珠格格第一部,菅-恋上塞舌尔,遵从天然的呼喊,漂洋过海,其间 PD 前期指 HY 1~2 期,中期指 HY 3~4 期,晚期指 HY 5期。

运用MDS 一致帕金森病鉴定量表(MDS Unified-Parkinson Disease Rating Scale, MDS-UPDRS),可对疾病严峻程度进行全面和详细的鉴定,内容包含日常日子非还珠格格第一部,菅-恋上塞舌尔,遵从天然的呼喊,漂洋过海运动症状、日常日子运动症状、运动功用查看和运动并发症四大部分。

2.2 运动功用妨碍的鉴定

运动功用妨碍可分为原发性和继发性两大类,其间,原发性妨碍是指由疾病自身所造成的,而继发性妨碍一般由活动削减乃至不动(首要为废用归纳征)或PD药物副效果等要素引起。

2.2.1 躯体运动功用妨碍的鉴定

2.2.1.1 原发性功用妨碍的鉴定

首要运用 MDS- UPDRS 第三部分运动功用查看分量表(MDS-UPDRSⅢ)相应的条目,对运动缓慢、生硬、姿态平衡妨碍、步态反常和手功用活动妨碍等进行鉴定。

此外,姿态平衡妨碍还可挑选改进的帕金森病活动量表(modified Parkinson Activity Scale, M- PAS)和 Berg 平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)、简易平衡鉴定体系测验(Mini-Balance Evaluation Systems Test, ini-BESTest)、功用性前伸实验(Functional Reach Test, FRT)、5 次坐立实验 (Five Times Sit to Stand Performance, FTSTS)、起立-行走计时实验(Timed Up & Go, TUG)进行鉴定,也可用动静态平衡测验体系等进行检测;步态妨碍可挑选 10 米步行实验(10- m Walk Test,10MWT)、6 分钟步行实验(6-minute Walking Test, 6MWT)、新冻住步态问卷(New Freezing of Gait Questionnaire, NFOG-Q)进行鉴定,也可运用三维步态剖析进行定量鉴定;手功用活动妨碍还可挑选简易上肢功用查看(Simple Test for Evaluating Hand Function, STEF)和九孔柱测验(Nine-Hole Peg Test, NHPT)。上述鉴定应在“开”期和“关”期别离进行。

2.2.1.2 继发性功用妨碍的鉴定

废用性肌肉萎缩无力常发作于腹肌和腰背肌等躯干核心肌群,以及四肢近端大肌群,可用徒手肌力查看法(Manual Muscle Test, MMT)进行肌力鉴定,或用等速和等长肌力测验仪进行定量鉴定;关节活动度(range of motion, ROM)受限可用目测法和量角器测定;膂力下降可挑选6MWT、Borg片面膂力感觉等级量表(Borg Scale 6-20)和FTSTS鉴定。

2.2.2 言语妨碍的鉴定

首要体现为运动过弱型构音妨碍。主张运用改进Frenchay 构音妨碍鉴定法(modified Frenchay Dysarthria Assessment, mF-DA)进行鉴定。

2.2.3 吞咽妨碍及流涎的鉴定

2.2.3.1 吞咽妨碍

首要为口腔期和咽期劳累,体现为咀嚼和吞咽发动缓慢。常用饮水实验(Water Swallowing Test, WST)或重复唾液吞咽测验(Repetitive Saliva Swallowing Test, RSST)进行快速筛查。关于筛查阳性者,有条件时应运用电视X线透视吞咽功用查看(Video-Fluoroscopic Swallowing Study, VFSS)或纤维光学内窥镜吞咽功用查看 (Fiberoptic Endoscopic Examination of Swal-lowing, FEES)进行更直观牢靠的查看。

2.2.3.2 流涎

可挑选流涎严峻程度和频率量表(Drooling Severity and Fre quency Scale, DSFS)和帕金森病流涎临床量表(Sialorrhea Clinical Scale for Parkinson's disease, SCS-PD)鉴定流涎的严峻程度。

2.3 非运动功用妨碍的鉴定

一般运用PD非运动症状问卷(Non-Motor Symptoms Ques tionnaire, NMSQuest)进行筛查,运用 PD 非运动症状鉴定量表(Non-Motor Symptom Scale, NMSS)进行全体鉴定。必要时可选用特异性鉴定量表对各种功用妨碍做进一步鉴定。

2.3.1 认知功用妨碍

PD患者的认知功用妨碍首要体现为留意、履行、回忆和视空间等方面功用妨碍。常运用简易智力状况查看量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)和蒙特利尔认知测验(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)进行筛查。可挑选帕金森病认知结局量表(Scales for Outcomes in Parkinson's disease-Cognition, SCOPA-COG)和帕金森病认知鉴定量表(Parkin-son's Disease-Cognitive Rating Scale, PD-CRS)、Mattis发呆量表(Mattis Dementia Rating Scale, MDRS)进行归纳鉴定。

2.3.2 心情妨碍

运用贝克郁闷量表(Beck Depression Inventory, BDI)、贝克焦虑量表 (Beck Anxiety Inventory, BAI)以及汉密尔顿郁闷量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(Ham-ilton Anxiety Scale, HAMA)进行严峻程度鉴定。

2.3.3 睡觉妨碍

可挑选 Epworth 睡觉量表(Epworth Sleeping Scale, ESS)、匹兹堡睡觉质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)、帕金森病睡觉量表(Parkinson's Disease Slee俪仙p Scale, PDSS)和快动眼睡觉行为妨碍量表(Rapid-eye-movement Sleep Behavior Disorder Questionnaire, RBDQ)进行鉴定。有条件时应行多导睡觉图(Polysomnography, PSG)监测。

2.3.4 痛苦

可挑选简明痛苦鉴定量表(Brief Pain Inventory, BPI)、简化McGill痛苦问卷(Short- Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)和视觉仿照评分法(Visual Analogue Scale/Score, VAS)进行鉴定。

2.3.5 体位性低血压

常用卧立位血压检测办法,别离丈量平卧位,起立后 1min、3 min、5 min时血压。

2.3.6 二便妨碍

可用导尿法和膀胱超声查看对尿潴留患者的剩余尿量进行丈量。主张行尿流动力学查看清晰下尿路功用妨碍状况。

2.3.7 疲惫

首选疲惫严峻度量表(Fatigue Severity Scale, FSS),也能够选用帕金森病疲惫量表(Parkinson's Disease Fatigue Scale, PFS)和多维疲惫量表(Multidimensional Fatigue Inventory, MFI)进行鉴定。

2.4 日常日子活动才能鉴定

常用改进 Barthel 指数(modified Barthel Index, MBI)对根本日子活动才能(basic activities of daily living, BADL)如洗涮、洗澡、穿衣、如厕、搬运、巨细便操控、进食等进行鉴定;常选用功用独立性鉴定量表(Functional Independence Measure, FI还珠格格第一部,菅-恋上塞舌尔,遵从天然的呼喊,漂洋过海M)对BADL及认知功用进行鉴定;常用功用活动问卷(Functional Activities Questionary, FAQ)对东西性日子活动才能(instrument activities of daily living, IADL)如搭车、购物、烹饪、家务等进行鉴定。

2.5 参与才能和日子质量鉴定

可挑选 39 项帕金森病日子质量问卷(Parkinson's Disease Questionnaire, PDQ-39)和健康状况查询简表(Medical Outcomes Study Health Survey Short Form-36 Item, SF-36)进行健康相关日子质量鉴定。

3 PD的恢复医治

恢复医治的意图:在药物医治的基础上,加强自我办理和参与,最大极限地推延疾病开展,改进各种功用妨碍,进步功用独立性和全体适应性,尽或许削减继发性妨碍和各种并发症,改进ADL,终究改进PD患者的日子质量。

恢复医治应因人而异,需依据PD患者疾病严峻程度及存在的各种功用妨碍类型和程度,拟定个别化恢复方针和针对性恢复医治办法。关于前期患者,以自我办理和促进活跃自动的日子方法为主,鼓舞参与体育运动,如健走、太极拳、瑜伽和舞蹈等,适度进行有氧练习(如活动平板等)、抗阻练习以及两层使命练习,改进体能,削减白日默坐,推延活动受限的发作。关于中期患者,以进行自动功用练习,坚持或进步活动才能和防备跌倒为主,尤其是平衡、步态和上肢功用活动练习;可选用心思提示、外部提示和认知运动战略。关于晚期患者,以坚持心肺等重要器官功用为主,一同防止压疮、关节挛缩和静脉血栓等并发症,及时进行床上或轮椅上的体位改换,以及辅佐下的自动运动练习。

3.1 运动功用恢复

3.1.1 躯体运动功用的恢复

3.1.1.1 根本恢复练习办法

放松练习常用深呼吸法和幻想放松法。进行有节奏的躯干旋转和按摩按摩等办法可改进生硬的肌群。

关节活动规模练习进行躯干与四肢各个关节全规模的自动或被迫活动,要点是委曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。要留意防止过度牵拉及痛苦。

肌力练习要点练习核心肌群及四肢近端多肉种类肌群。可运用办法和器械进行渐进式抗阻练习。

姿态练习要点为躯干委曲姿态的纠正,如凭借姿态镜进行抗重力扩展练习。

平衡练习包含座位和立位下三级平衡(一级静态、二级自动态和三级他动态平衡)练习,可经过重心的凹凸、支撑面的巨细和睁闭眼等调整练习难度;也能够凭借平衡板、平衡垫和平衡仪进行练习。

步态练习要点在于纠正躯干前倾姿态,改进因为追逐身体重心所造成的的严峻步态。主张患者行走时抬头挺胸,足跟先着地,可凭借姿态镜进行原地高抬腿踏步和双上肢摆臂练习,改进上下肢协调性。可经过增大步幅、增快步速、跨过妨碍物、绕妨碍行走和改换行走方向等办法调整步行练习难度。

搬运练习包含床上翻身和平移、床边坐起、座位起立和床椅搬运等练习。晚期患者应在床上守时翻身,可进行床椅间体位改换练习。

手功用活动练习要点进行够取、抓握和操控物体练习,进步活动的速度、稳定性、协调性和准确性。如用不同巨细、形状、分量和原料的杯子(纸杯和玻璃杯等)喝水,运用各种餐具和扣扣子等。

3.1.1.2 特异性恢复练习办法

两层使命练习一般为步行的一同进行另一项运动或认知使命练习,如行走时举着一个盛满水的杯子(步行与带着两层使命),或边走边说出以“发”字最初的词语(行走与言语流畅性两层使命)。在疾病前期,PD 患者在两层使命中仅有细微妨碍,应鼓舞进行两层使命练习,经过逐渐添加练习难度,进步一同履行两层或若干使命的技术;在中晚期,两层使命常显着影响活动或使命质量,应尽量防止或削减两层使命,使其专心于履行当时的活动或操作使命。

运动战略包含心思提示、外部提示和认知运动三种战略,练习时着重使命特异孙乐弟性,最适合在PD患者活动受限的场合进行练习,最好是在该场合,或尽或许仿照该场合。运动战略练习办法如下。

心思提示战略练习要求将留意力有意识地会集于当时使命,以改进运动体现。如要求患者学会步行时要想着迈大步,转弯时要转大弯,写作时写大字。

外部提示战略练习运用视觉、听觉、本体觉或触觉等外部提示,可协助患者发动运动或促进运动继续进行,有助于改进起步困难和冻住步态。听觉提示能够是节奏感强的进行曲、节拍器或口令等;视觉提示首要为相似斑马线的线条、人行道的瓷砖或地板图画等;本体觉提示一般为振荡腕带的有节奏振荡。

认知运动战略练习,又称杂乱运动序列练习,是指经过将杂乱运动分解成多个简略过程,让患者会集留意力按次第逐渐完结这些动作,以改进杂乱动作的履行困难,尤其是搬运才能。经过辅导和演示进行针对性练习,鼓舞患者在开端运动或完结使命前,经过运动幻想和心里演练来预演这些过程。

3.1.2 言语功用练习

要点针对言语产出的呼吸海淘网体系(腹式和胸式呼吸)、发声体系(声带和喉)和调音体系(唇、舌、齿trouble、下颌和软腭等)进行练习,改进音强、音谐和音质,以改进言语清晰度。

3.1.2.1 呼吸练习

选用呼吸练习增强腹式呼吸(膈肌)及胸式呼吸(肋间肌)的活动规模等。如重复进行深呼吸练习,以增大胸廓扩展度;经过添加肺活量进步音量;经过延伸呼气时刻添加言语长度等。

3.1.2.2 发声练习

励-协夫曼语音医治(Lee Silverman Voice Treatment, LSVT)被以为是针对PD特异且有用的语音医治技术。经过对声带和喉部的操控练习,及延伸元音最大持腾讯文学续发声时刻练习,改进音强、音谐和音质。

3.1.2.3 调音练习

要点进天天炫斗行口面子肌肉(如唇、舌)等调音器官的运动练习,以改进生硬程度,添加活动度、运动协调性和发音清晰度。

3.1.3 吞咽功用恢复

意图在于改进吞咽肌肉运动的速度和协调性,加强吞咽器官的感知才能,以便安全、充沛、独立吸取满足的养分和水分,并改进流涎。

3.1.3.1 首要办法

口腔期妨碍首要进行唇、舌和下颌的运动功用练习。咽期妨碍以发声练习为主,经过强化声带闭锁、延伸呼气时刻,改进呼吸操控,然后完结声门上吞咽,改进咳嗽才能,削减误吸危险。

3.1.3.2 针对性战略

对偶有饮水呛咳的轻度吞咽妨碍患者,主张运用增稠剂等办法改动食物性状,挑选不容易引起误吸的质地均匀的糊状半流质食物,或削减一口量;对咀嚼时刻过长和/或食物留在口中不吞咽或吞咽发动缓慢的患者,提示按过程有意识地吞咽,可经过接连屡次尽力吞咽,或测验吞咽时下颌回缩(允许吞咽)以恰当代偿,添加吞咽力度,以削减咽部食物残留。对流涎显着的患者,提示充沛闭合口唇和添加吞咽唾液的频率,重度流涎可选用唾液腺肉毒毒素打针办法。对吞咽妨碍较重且有显着误吸危险或摄食缺乏的患者,应尽早运用管饲,短期能够鼻胃管喂食,长时刻主张经皮内镜下胃造瘘喂食。

3.2 非运动功用恢复

3.2.1 认知功用恢复

意图在于进步个别认知水平、代偿认知危害或开展适应性办法还珠格格第一部,菅-恋上塞舌尔,遵从天然的呼喊,漂洋过海,以进步日子自理才能。首要办法包含认知练习、认知影响和运动练习等。认知练习首要进行留意、履行和视空间等功用练习,将练习内容与日常日子作业使命相结合可更好促进认

知功用改进。认知影响即让患者参与一系列集体活动和评论,可进步患者认知功用和社会功用。运动练习对认知功用有促进效果,如骑脚踏车、跑步机宏组词和渐进性抗阻练习。将认知练习与运动练习联合进行,对认知功用的改进效果更显着。

3.2.2 心情恢复

常用认知行为疗法,经过改动思想/信仰和行为来改动不良认知,到达消除不良心情和行为的效果。其间合理心情行为疗法经过改动不合理的信仰,到达改动和操控心情及行为的效果。

3.2.3 睡觉恢复

应依据 PD 患者睡觉妨碍的原因和类型进行个别化医治。失眠常用的恢复手法有影响操控疗法和睡觉约束疗法。影响操控疗法以改进睡觉环境与睡意之间相互效果为主,恢复卧床作为诱导睡觉信号的效果,使患者易于入眠。睡觉约束疗法旨在打破不良的睡觉习气,削减床上非睡觉行为,引起轻度睡觉掠夺,从头树立床与睡觉的条件反射,进步睡觉功率。

3.2.4 痛苦恢复

PD痛苦的方法多种多样,以骨骼肌痛苦最常见,郁闷可诱发和加剧帕金森病相关痛苦。除对因医治外,物理因子医治(如水疗、温热疗法)、中医按摩、规则的体育练习可缓解痛苦。如需求可联合运用镇痛药。

3.2.5 泌尿功用恢复

尿失禁的首要恢复办法包含盆底肌肉自主缩短练习或生物反馈练习,以增强盆底肌肉力气,进步控尿才能;进行膀胱扩张练习,尽量延伸排尿间隔时刻,使膀胱容量逐渐扩展;尿潴留时,主张守时定量饮水,或采纳清洁谭耀文间歇导尿。

3.2.6 直肠功用恢复

首要进行腹肌和盆底部肌肉运动练习;养成守时排便习气,逐渐树立排便反射;或经过直肠影响办法诱发直肠-肛门反射,促进结肠,尤其是降结肠的活动。

3.2.7 体位性低血压恢复

首要为身体抗压动作练习,包含穿插腿部动作、下蹲位、身体向前曲折等动作练习;可运用束腹带和穿压力袜等;在歇息或睡觉时床头举高30~40等办法。

3.2.8 疲惫恢复

练习如运动平板练习能够改进疲还珠格格第一部,菅-恋上塞舌尔,遵从天然的呼喊,漂洋过海劳,歇息并不一定对疲惫有缓解效果。适合的温度能够减轻PD患者的疲惫,但存在个别差异。

3.3 其他恢复技术

3.3.1 神经调控医治

脑深部电影响(deep brain stimulation, DBS)可改进PD运动症状、部分非运动症状及运动并发症,是现在PD神经调控医治的首要手法,详细适应症及靶点挑选详见我国帕金森病脑深部电影响疗法专家一致。

无创性神经调控技术首要包含重复经颅磁影响(repeated transcranial magnetic stimulation, rTMS)和经颅直流电影响(transcranial direct current stimulation, tDCS),可改进运动缓慢和冻住步态,改进异动症,改进言语清晰度;改进作业回忆和履行功用等认知妨碍;缓解郁闷等心情妨碍、痛苦和失眠等。

生物反馈练习,包含肌电、呼吸、皮阻、心率变异性等多项生理方针的生物反馈练习,可改进肌肉生硬、失眠、心情妨碍等;盆底肌生物反馈练习可改进二便妨碍和性功用。

3.3.2 虚拟现实(virtual reality, VR)

虚拟现实技术经过多种不同沉溺程度的情形交互,对患者的步态、平衡、心情、睡觉、认知等功用妨碍均有改进效果。

3.3.3 传统中医药疗法

针灸、按摩、按摩和中药医治对PD多种非运动症状均有较好效果。

3.4 归纳恢复办理

意图在于经过健康内宣教、倡议活跃的日子方法、优化日常结构和活动、家居环境改造及辅佐用具运用,进步患者日常日子活动才能以及参与家庭和社会的才能,终究改进患者日子质量。

3.4.1 健康宣教

经过对 PD 患者供给详细、科学和实香椎由宇用的健康教育辅导,能够显着改进PD患者的日子质量,使患者以活跃健康的心态自动合作医治,削减失控行为的发作。

3.4还珠格格第一部,菅-恋上塞舌尔,遵从天然的呼喊,漂洋过海.2 倡议活跃的日子方法

应依据患者的功用妨碍程度和运动喜爱,拟定家庭练习方案,使其参与自己喜爱的体育运动,可显着进步运动功用和日子自理才能,改进心情和睡觉质量,改进日子质量和社会交往才能。

3.4.3 缓解严峻和时刻压力

经过压力办理、学习放松技巧和时刻办理的准则,在方案和组织活动时削减时刻压力,正常的大冒险攻略辅导PD患者以一种轻松的方法进行活动。

3.4.4 优化日常活动

挑选的活动应与患者的爱好和动机相匹配,与患者的功用和体能水平相适应。确认活动的优先次第,拟定结构化的日或周活动方案,这个方案可起到外部辅导和提示效果。

3.4.5 家居环境改造及辅佐用具运用

运用辅佐用具、适应性东西和环境改造能够补偿患者认知和运动方面的困难,削减跌倒次数,进步完结各种操作和使命的质量,使家庭日子更独立、更安全,也能够减轻照顾者的担负,使护理作业变得省力。如从头安排房间里的家具,创立一个四通八达的行走和转弯道路;或进步床/椅/沙发的高度,垫高马桶,便利患者搬运。

3.4.6 晚期恢复护理

PD晚期患者的医治方针是维护重要脏器功用,防备并发症及废用归纳征,尽量进步日子质量。练习和运动战略或许依然有用,应活跃支持练习,以尽量防止体能进一步下降;在床或轮椅上坚持正确的身体姿态,尽或许离床坐轮椅或椅子。

3.5 PD患者恢复的留意事项

患者应在一天状况较好的时期(“开”期)练习体能和学习新的运动技术;在功用受限的时刻和环境中(如“关”期,或家里),在确保安全的前提下,运用和实践已把握的运动战略和技术改进活动受限。

恢复练习应遵从个别化和针对性准则,给予恰当强度练习,每次练习30~60 min为宜,每天1~2次,每周5次以上。

运动中感到疲惫和出汗或许是正常现象,但假如发作以下状况要中止练习并及时就医:厌恶、胸闷、胸痛,呼吸短促(如每分钟超越40次),头晕或晕厥,心动过速,痛苦,盗汗或严峻疲惫感等。



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